1395 اسفند
سه شنبه
10

قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور

قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور

ماده 1 ـ تعاریف‌
1 ـ بیمه شده اصلی‌: فردی است که راسا مشمول مقررات بیمه‌خدمات درمانی موضوع این قانون بوده و پس از پرداخت حق‌السهم‌(توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون‌) مشمول استفاده از مزایای‌خدمات درمانی قرار می‌گیرد.
2 ـ بیمه شده تبعی‌: خانواده شخص یا اشخاصی هستند که به تبع‌سرپرستی و کفالت بیمه شده اصلی از مزایای مقرر در این قانون‌می‌توانند استفاده نمایند.
3 ـ روستایی‌: شخصی است که در روستا سکونت داشته باشد.عشایر کوچ رو در این قانون از مزایای روستاییان برخوردارند.
4 ـ افراد نیازمند: به افرادی اطلاق می‌شود که به لحاظ شرایط ‌اقتصادی‌، اجتماعی‌، جسمی و روانی توانایی اداره زندگی خود وخانواده تحت تکفل خود را ندارند. مصادیق افراد نیازمند حسب‌مورد به پیشنهاد کمیته امداد امام خمینی (ره‌) و سازمان بهزیستی‌تعیین می‌شود.
5 ـ صاحبان حرف و مشاغل آزاد: به کلیه اشخاصی اطلاق می‌شودکه از نظر مقررات و قوانین خویش فرما باشند.
6 ـ حق سرانه‌: مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به‌مشمولین بیمه خدمات درمانی‌، برای هر فرد در یک ماه تعیین‌می‌گردد.
7 ـ فرانشیز: قسمتی از هزینه درمان است که بیمه شده باید در زمان‌دریافت خدمات درمانی پرداخت نماید.
8 ـ قیمت واقعی خدمات‌: عبارتست از قیمت تمام شده خدمات به‌اضافه سود سرمایه (دارایی‌های ثابت‌).
در بخش دولتی سود سرمایه (دارایی‌های ثابت‌) و استهلاک منظورنخواهد شد.
ماده 2 ـ به منظور توسعه و تعمیم بیمه خدمات درمانی و اعمال‌وظایف سیاستگذاری‌، برنامه‌ریزی‌، ایجاد هماهنگی‌های اجرایی‌،هدایت‌، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات‌درمانی در چهارچوب این قانون شورای عالی بیمه خدمات درمانی‌کشور که بعد از این شورای عالی نامیده می‌شود، در وزارت‌بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی تشکیل می‌گردد.
ماده 3 ـ ترکیب شورای عالی به شرح زیر خواهد بود:
1 ـ وزیر بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی (رئیس شورای عالی‌)
2 ـ وزیر کار و امور اجتماعی‌
3 ـ وزیر امور اقتصادی و دارائی‌
4 ـ رئیس سازمان برنامه و بودجه‌
5 ـ دبیرکل سازمان امور اداری و استخدامی کشور
6 ـ رئیس کل سازمان نظام پزشکی‌
7 ـ مدیر عامل سازمان تامین اجتماعی‌
8 ـ مدیر عامل سازمان بیمه خدمات درمانی‌
9 ـ مدیر عامل سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح‌
10 ـ سرپرست کمیته امداد امام خمینی (ره‌)
11 ـ معاون امور درمان وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی‌(بدون حق رأی‌)
12 ـ دو نفر از نمایندگان مجلس شورای اسلامی از کمیسیونهای‌برنامه و بودجه و بهداری و بهزیستی (از هر کدام یک نفر) که در هردوره مجلس به انتخاب مجلس تعیین خواهند شد، به عنوان ناظر درجلسات شورای عالی شرکت خواهند کرد.
تبصره ـ دبیرخانه شورای عالی در وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش‌پزشکی بوده و معاون امور درمان دبیر شورای عالی و مسؤول ابلاغ‌مصوبات آن می‌باشد.
ماده 4 ـ دولت موظف است شرایط لازم را برای تحت پوشش قرار دادن‌تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی‌هستند، فراهم نماید.
پوشش و تعمیم بیمه خدمات درمانی برای کلیه گروههای مشمول‌این قانون حداکثر ظرف پنج سال پس از تصویب این قانون با اولویت ‌نیازمندان ‌و روستائیان ‌طبق‌ موازین ‌این‌ قانون ‌انجام خواهد شد.
ماده 5 ـ به منظور تامین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانی‌کارکنان دولت‌، افراد نیازمند، روستائیان و سایر گروههای اجتماعی‌،سازمان بیمه خدمات درمانی که پس از این سازمان نامیده می‌شودتشکیل و به صورت شرکت دولتی اداره خواهد شد. و در صورتی‌تابع مقررات عمومی دولت و موسساتی که با سرمایه دولت‌تشکیل شده‌اند می‌شود که در مقررات مزبور صراحتا از آن یاد شده‌باشد.
تبصره 1 ـ سازمان وابسته به وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش‌پزشکی بوده و دارای شخصیت حقوقی مستقل است‌.
تبصره 2 ـ وظایف‌، اختیارات‌، ارکان و تشکیلات‌، منابع مالی و نحوه‌اداره و حدود و شمول عملیات و فعالیت سازمان بر طبق‌اساسنامه‌ای خواهد بود که حداکثر ظرف سه ماه از تاریخ تصویب‌این قانون به پیشنهاد شورای عالی به تصویب هیات وزیران‌می‌رسد.
تبصره 3 ـ با تشکیل سازمان‌، آن قسمت از وظایف‌، اختیارات‌،امکانات‌، کارکنان‌، دارایی‌ها و اعتبارات وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی که در امر بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت به‌کارگرفته می‌شود به سازمان منتقل می‌گردد.
تبصره 4 ـ کلیه دارایی‌های منتقل شده به سازمان توسط هیاتی که‌ترکیب آن در اساسنامه تعیین می‌شود، ارزیابی شده و به صورت‌سرمایه سازمان اعلام خواهد شد.
تبصره 5 ـ هریک از گروههای مذکور در ماده فوق دارای صندوق جداگانه‌ای خواهند بود.
ماده 6 ـ کلیه شرکت‌های بیمه مجازند براساس موازین این قانون و بارعایت حق سرانه مصوب در امور بیمه خدمات درمانی گروههای‌مختلف همکاری‌، مشارکت و فعالیت نمایند.
تبصره ـ کلیه شرکتهای بیمه علاوه بر فعالیت در بیمه خدمات درمانی‌مجازند در امور بیمه‌های مضاعف (مکمل‌) براساس موازین قانونی‌خود از طریق عقد قراردادهای تکمیلی (خاص‌) و مطابق این قانون‌همکاری‌، مشارکت و فعالیت نمایند.
ماده 7 ـ کلیه دستگاهها و سازمانهای دولتی و وابسته به دولت‌، کمیته‌امداد امام خمینی (ره‌) و اشخاص حقیقی و حقوقی در انتخاب‌سازمان و یا شرکت‌های بیمه‌گر برای عقد قراردادهای بیمه خدمات‌درمانی در چهارچوب موازین و مفاد این قانون مخیر می‌باشند وتشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی نافی این حق و اختیار نخواهدبود.
تبصره 1 ـ دستگاههای مشمول قانون تامین اجتماعی و سازمان‌خدمات درمانی برای انعقاد قراردادهای بیمه خدمات درمانی باسازمانها و یا شرکتهای بیمه‌گر موظفند طرح پیشنهادی خود را به‌سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی حسب موردارائه و مجوز لازم را از سازمان‌های مذکور دریافت نمایند.
در صورتی که سازمان تامین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی‌با طرح پیشنهادی موافقت ننمایند و این امر مورد اعتراض‌پیشنهاددهنده باشد، مراتب جهت تصمیم‌گیری نهایی به شورای‌عالی منعکس خواهد شد.
تبصره 2 ـ دستگاههای موضوع تبصره 1 به استثنای کمیته امداد امام‌خمینی (ره‌) موظفند دو نهم سهم درمان یا حق سرانه درمان راحسب مورد در اختیار سازمان تامین اجتماعی و یا سازمان خدمات‌درمانی قرار دهند تا برای تداوم استفاده بیمه شده از خدمات درمانی‌در دوران مستمری‌بگیری ذخیره شود.
تبصره 3 ـ آئین نامه اجرائی این ماده حداکثر ظرف چهار ماه به پیشنهاد مشترک سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی و تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.
تبصره 4 ـ کمیته امداد امام خمینی (ره‌)علاوه بر سازمان‌ها وشرکت‌های بیمه‌گر دولتی می‌تواند با موسسات خدمات درمانی‌انعقاد قرارداد نماید.
ماده 8 ـ تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی براساس قیمت‌های‌واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک‌سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش‌پزشکی‌باتاییدشورای‌عالی‌به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.
ماده 9 ـ حق بیمه سرانه خدمات درمانی برای گروههای تحت پوشش‌بیمه خدمات درمانی و میزان فرانشیز قابل پرداخت توسط‌بیمه‌شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروه‌های بیمه‌شونده ووضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور به پیشنهاد مشترک سازمان‌برنامه و بودجه و وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی و تاییدشورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید.
تبصره ـ مابه التفاوت سهم درمان مشمولین قانون تامین اجتماعی تاحق سرانه موضوع این ماده همه ساله در بودجه کل کشور منظور وبه سازمان تامین اجتماعی پرداخت خواهد شد.
ماده 10 ـ حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل‌خدمات پزشکی اورژانس‌، عمومی و تخصصی (سرپایی و بستری‌)که انجام و ارائه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به‌عهده سازمان‌های‌بیمه‌گر قرار می‌گیرد و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول‌بیمه‌های مضاعف (مکمل‌) می‌باشد به پیشنهاد وزارت بهداشت‌،درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی و تصویب هیات‌وزیران تعیین و اعلام می‌شود.
ماده 11 ـ تامین خدمات بهداشتی که از طریق شبکه بهداشتی و درمانی‌تابع وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی انجام می‌شودهمچنان رایگان است‌.
تبصره ـ همه ساله وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی فهرست‌این گونه خدمات و اسامی و مشخصات داروها و ملزومات مصرفی‌رایگان در برنامه‌های استراتژیک بهداشتی را تعیین و اعلام می‌کند.
ماده 12 ـ ارائه خدمات درمانی به روستائیان از طریق شبکه‌های‌بهداشتی‌، درمانی و سیستم ارجاع بوده و میزان حق بیمه سرانه‌خدمات درمانی روستائیان در شروع برنامه معادل 40% حق سرانه‌تعیین شده شهرنشینان خواهد بود.
تبصره ـ به منظور حمایت از روستائیان و تعمیم بیمه خدمات درمانی‌در جوامع روستایی و عشایری‌، دولت موظف است بخشی از هزینه‌سرانه بیمه خدمات درمانی روستائیان بیمه شده را تقبل و از محل‌بودجه عمومی تامین و به صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه‌سالانه منظور و براساس موافقتنامه شرح فعالیتهای جاری جهت‌حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مشمول این ماده و انعقادقرارداد با سازمان‌ها و شرکت‌های بیمه‌گر به مصرف برساند.
ماده 13 ـ سهم مشمولان این قانون از حق بیمه سرانه خدمات درمانی‌بر حسب گروههای شغلی به ترتیب زیر خواهد بود:
1 ـ کارکنان دولت‌: یک پنجم تا یک سوم حق بیمه سرانه که متناسب‌با حقوق و مزایا با تصویب هیات وزیران تعیین می‌شود.
2 ـ مشمولان قانون تامین اجتماعی‌: بر طبق مقررات قانون تامین‌اجتماعی‌.
3 ـ روستائیان‌: براساس مصوبات هیات وزیران‌.
4 ـ صاحبان حرف و مشاغل آزاد: تا 100% حق بیمه سرانه‌، به‌پیشنهاد شورای عالی و تصویب هیات وزیران‌.
5 ـ سایر اقشاری که در این قانون ذکری از آنها به عمل نیامده است‌:براساس پیشنهاد شورای عالی و تصویب هیات وزیران‌.
ماده 14 ـ تامین حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد نیازمند جامعه که‌فاقد توانائی پرداخت هستند به پیشنهاد مشترک کمیته امداد امام‌خمینی‌(ره‌) و سازمان برنامه و بودجه توسط دولت تعهد شده و به‌صورت ردیفی مستقل در قانون بودجه هر سال منظور و در اختیارکمیته یاد شده قرار می‌گیرد تابراساس موافقتنامه شرح فعالیت‌های‌جاری جهت حق بیمه سرانه خدمات درمانی افراد مذکور و انعقادقرارداد با سازمانها و شرکتهای بیمه‌گر به مصرف برساند.
تبصره 1 ـ آئین‌نامه چگونگی تشخیص و تعیین افراد نیازمند مشتمل‌بر تعاریف‌، ضوابط و موازین تشخیص‌، به پیشنهاد مشترک کمیته‌امداد امام خمینی (ره‌) و سازمان برنامه و بودجه به تصویب هیات‌وزیران می‌رسد.
تبصره 2 ـ کمیته امداد امام خمینی‌(ره‌) موظف است با رعایت مفادموضوع تبصره 1 این ماده ضمن استفاده از همکاری‌های وزارت‌بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی از جمله سازمان بهزیستی‌استانها، وزارت کشاورزی‌، وزارت جهاد سازندگی و دیگر سازمان‌هاو نهادها، همه ساله اطلاعات آماری افراد تحت پوشش و مشمول‌دریافت خدمات را به تفکیک هر استان تهیه و پس از تایید شورای‌عالی جهت اقدامات اجرائی و پیش‌بینی و تامین اعتبار لازم به‌سازمان برنامه و بودجه اعلام نماید.
ماده 15 ـ سازمان برنامه و بودجه موظف است همه ساله اعتبارات‌مربوط به سهم دولت از حق بیمه خدمات درمانی کارمندان‌دستگاههایی را که از بودجه عمومی دولت استفاده می‌کنند به‌صورت یک برنامه مشخص در قالب بودجه مصوب سالانه هریک‌از دستگاههای اجرائی پیش‌بینی و منظور نماید. دستگاههای ذیربط‌موظفند راسا نسبت به انعقاد قرارداد با سازمان بیمه خدمات درمانی‌یا سایر شرکتها و موسسات بیمه‌گر اقدام نمایند.
تبصره ـ علاوه بر مواردی که در این قانون مشخص شده است سازمان‌برنامه و بودجه موظف است در مورد سایر بندهای ماده 13 این‌قانون با توجه به درصدهای مذکور در همان ماده سهم دولت رامتناسب با تعداد افراد بیمه شده هر گروه به صورت کمک درردیف‌های خاص در قانون بودجه منظور نماید.
ماده 16 ـ سایر دستگاهها در صورت تمایل می‌توانند تابع این قانون‌باشند.
ماده 17 ـ کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی‌و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه‌شدگان و ارائه وانجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات‌این قانون هستند.
تبصره ـ وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی موظف است باهمکاری سازمان نظام پزشکی و قوه قضائیه مقررات و نحوه نظارت‌بر امور بیمه خدمات درمانی همگانی را با توجه به اهداف این قانون‌و قوانین موجود تعیین و پس از تایید شورای عالی به‌تصویب هیات‌وزیران برساند.
ماده 18 ـ وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی موظف است دراجرای بیمه خدمات درمانی همگانی کشور حداکثر تا یک سال پس‌از تصویب این قانون کلیه موازین‌، مقررات‌، روش‌های نظارتی وآئین‌نامه‌های موضوع این قانون را با همکاری مبادی ذیربط تهیه‌نموده و به تصویب مراجع مربوط برساند.
ماده 19 ـ کلیه قوانین و مقررات مغایر با این قانون پس از لازم‌الاجراشدن این قانون لغو می‌گردد.
قانون فوق مشتمل بر نوزده ماده و هفده تبصره در جلسه علنی روزسه‌شنبه مورخ سوم آبان ماه یکهزار و سیصد و هفتاد و سه مجلس‌شورای اسلامی تصویب و در تاریخ 11/8/1373 به تایید شورای‌نگهبان رسیده است‌.
نظرسنجی
آیا مشاوره حقوقی تلفنی میتواند برآورده کننده نیازهای حقوقی شما باشد ؟